Généralisation de la complémentaire santé

Lexique


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    Le panier de soins correspond aux garanties minimales que l’employeur doit mettre en place au 1er janvier 2016 dans sa couverture collective obligatoire… S’IL N’Y A PAS EU d’accord de branche ou d’entreprise

    Son contenu :

    - 100 % de la base de remboursement des consultations, actes techniques et pharmacie

    - le forfait journalier hospitalier

    - 125 % de la base de remboursement des prothèses dentaires

    - un forfait optique annuel de 100 €

    - ...

    Son financement :

    - 50 % minimum à la charge de l’employeur

    - 50 % maximum à la charge du salarié

     

    La définition précise du panier de soins fera prochainement l’objet d’un décret.

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    Un accord de branche est un accord conclu entre un ou plusieurs groupements d'entreprises appartenant à un même secteur d'activité, appelé branche (banque, pharmacie, bâtiment, etc.), et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives.

    Le contenu de cet accord porte généralement sur l’emploi, les conditions de travail et les garanties sociales accordées aux salariés.

    L'accord de branche permet d’adapter un texte de loi aux réalités concrètes des entreprises de la branche en question.

    => Cet accord de branche ne s'impose qu'aux employeurs adhérant à l'une des organisations patronales signataires du texte, sauf en cas d’accord de branche étendu, signifié par arrêté ministériel.

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    La surcomplémentaire santé est… une complémentaire santé, parfois appelée « garantie complémentaire de niveau 3 », qui a pour vocation d’améliorer ou de compléter les garanties offertes dans la complémentaire santé initiale. Son bénéfice éventuel n’intervient donc qu’après le remboursement du régime obligatoire (niveau 1) et de la complémentaire santé (niveau 2).

    Dans le cadre du contrat santé collectif obligatoire, chaque salarié pourra prendre à titre individuel une surcomplémentaire, s’il estime que les garanties de la complémentaire santé choisie par l’entreprise ne sont pas assez performantes.
     

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    La portabilité permet à un salarié quittant une entreprise et bénéficiant de l’assurance chômage de conserver sa couverture santé et prévoyance collective à l'identique pendant une période donnée. 
     
    Qui est concerné ?
    L’ancien salarié et ses ayants droits garantis par le contrat collectif au moment de la rupture du contrat de travail.
     

    Quelles sont les conditions pour en bénéficier ?
    - Rupture de contrat de travail hors démission non légitime
    - Droit à indemnisation auprès du régime d’assurance chômage suite à cette rupture
     

    Quels sont les motifs de rupture de contrat de travail concernés ?
    - Licenciement individuel ou pour motif économique
    - Rupture conventionnelle
    - Arrivée à terme ou rupture du CDD
    - Rupture d’un commun accord
    - Démission pour motif légitime
    - Rupture du contrat d’apprentissage ou de professionnalisation
     

    Est-ce que l’ancien salarié est obligé de conserver cette complémentaire santé ?
    Non car l’adhésion a un caractère facultatif. En cas de refus du salarié, celui-ci est définitif après notification à son ancien employeur.
     

    Quelles sont les garanties à appliquer pendant la portabilité ?
    Toutes les garanties sont maintenues, à l’identique de celles des Actifs.
     

    Pendant combien de temps dure la portabilité ?
    La loi relative à la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 a créé un nouvel article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale, entré en vigueur le 1er juin 2014, qui prévoit :
    - une durée de la portabilité des droits santé de 12 mois maximum (9 mois auparavant),
    - un maintien des garanties à titre gratuit pour les anciens salariés.

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    Les contributions des employeurs destinées au financement des garanties de protection sociale complémentaire bénéficiant aux salariés, peuvent être exclues de l’assiette des cotisations sociales.
    Pour bénéficier de cet avantage fiscal, les garanties mises en place doivent à la fois revêtir un caractère obligatoire mais aussi bénéficier effectivement à titre collectif c'est-à-dire à tous les salariés de l’entreprise.
    Cependant, le caractère « collectif » peut aussi être acquis si les garanties mises en place couvrent tous les salariés au travers de plusieurs catégories dites « objectives », c'est-à-dire établies à partir de critères objectifs déterminés par Décret.
     
    A l’intérieur d’une même « catégorie objective », les garanties doivent être identiques et le taux ou le montant de cotisation patronale doit être uniforme.
     
    Le regroupement de salariés en fonction de catégories objectives se fait en fonction de 5 critères limitatifs à savoir :
    - la distinction cadre/non cadre, selon les articles 4/4bis/36 de la CCN AGIRC
    - les tranches de rémunérations AGIRC et ARRCO
    - les catégories et classifications professionnelles définies par les CCN
    - le niveau de responsabilité, le type de fonctions ou le degré d’autonomie des sous catégories fixées par les CCN
    - les usages constants, généraux et fixes, en vigueur dans la profession
     

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    Il s’agit du circuit que les patients (de plus de 16 ans) doivent aujourd’hui respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné et pour être remboursés normalement

    Ce parcours est organisé autour du médecin traitant (ou de son remplaçant en 1ère intention) qui doit toujours être le premier consulté… sauf dans certains cas : urgence et/ou éloignement géographique. De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues, psychiatres ou neuropsychiatres peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant.

    Lorsqu’une personne ne suit pas le parcours de soins coordonnés, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire en est diminué. Les contrats souscrits auprès des organismes complémentaires ne peuvent pas prendre en charge la différence ; c’est le cas des contrats responsables et solidaires.
     

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    Le contrat d’accès aux soins a été mis en place par l’avenant n° 8 à la convention médicale publié au Journal officiel du 6 décembre 2012.
     
    Souscrit sur la base du volontariat, ce contrat d’accès aux soins concerne :
     

    • les médecins exerçant en secteur 2 ou titulaires d’un droit à dépassement permanent (DP), quelle que soit leur spécialité,
    • les médecins qui s’installent pour la première fois en exercice libéral et qui sont titulaires des titres leur permettant d’exercer en secteur 2 et qui souhaitent exercer dans ce secteur,
    • les médecins titulaires des titres requis pour l’exercice en secteur 2 et installés en secteur 1 avant le 1er janvier 2013.
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    Le Décret du 8 septembre 2014 est venu préciser le niveau minimal des garanties santé que les entreprises doivent mettre en place, le « panier de soins minimal » (ou « couverture minimale »).
     
    Les garanties devront donc prévoir les prises en charges suivantes :
     
    100% pour les médecins généralistes et spécialistes, l’imagerie médicale, les actes de chirurgie (en médecine de ville), les auxiliaires médicaux, les analyses médicales, les frais de transport, la pharmacie (Sauf médicaments remboursés à 15% et 30% par le RO), les soins dentaires, l’appareillage.
     
    100% pour les frais d'hospitalisation (frais de séjour et honoraires médicaux) et le forfait journalier sans limitation de durée.
     
    125% pour les soins dentaires prothétiques et l’orthodontie.
     
    100 €, 150 € et 200 € pour l’optique (selon la correction, par assuré et par période de 2 ans dans la limite des frais exposés).